Youth Form – Spanish

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono del estudiante (hogar):

Celular del estudiante:

Correo electrónico del estudiante:

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INFORMACIÓN del PADRE/TUTOR(ES):

Nombre:

Relación:

Dirección (si es diferente a la anterior):

Correo electrónico: (Este correo electrónico recibirá un correo electrónico de confirmación)

# de la casa del padre:

# del trabajo del padre:

# del celular del padre:

Usted habla:

¿Cuál es su ingreso familiar mensual combinado? No incluya comas.

¿Cuántos miembros de la familia viven en su hogar?

¿Cuál fue el nivel más alto de educación que completó?

¿Cuál es tu origen étnico? (no es obligatorio pero es útil para AHA!)

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ENCUESTA PARA PADRES

¿Cuáles son las fortalezas de su hijo/a?

¿Qué preocupaciones tiene con respecto a su hijo/a?

¿Qué cambios espera ver a través de la participación de su hijo/a en AHA!?

¿Qué problemas médicos o emocionales le gustaría compartir sobre su hijo/a adolescente?

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REFERIDO POR:

Nombre:

Teléfono:

Posición/Título:

Correo electrónico:

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INFORMACIÓN DE LA ESCUELA:

Escuela:

Grado:

Año escolar:

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INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA:

Nombre:

Relación:

Teléfono de la casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

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¿EN QUÉ PROGRAMAS ESTÁ INTERESADO(A) EN PARTICIPAR ?:

AHA! ConectaConstructores de Paz 2.0Grupo de Sabiduría de Relación de ChicasAHA! Grupo de chicosGrupo de Aliados (martes)Grupo Creativo#TBH (#To Be Honest/Siendo Honesto)Grupo de MúsicaGrupo al Aire LibreGrupo de CarpinteríaPrograma de Verano IntensivoCantaloLa Pequeña Granja Más Pequeña

SELECCIONA TU ESCUELA (si corresponde):

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Ofrecemos nuestros programas después de escuela por donación. Por favor done lo que pueda; Se acepta cualquier cantidad. Gracias por apoyar a AHA! Haga clic aquí para donar. Click here to donate.

Si su familia no puede donar, comuníquese con la Directora Ejecutiva Interina Roxana Petty en roxana@ahasb.org roxana@ahasb.org

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