name_eventagradecimientocancelacionINFORMACION DEL INSCRITO: Nombre: Fecha de Nacimiento:Dia:---12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes:---EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembreAño:---19371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Telefono: Numero de Celular: E-mail: Usted habla:InglésEspañolBilingue ¿Cuál es su origen étnico? (no es requerido pero útil para AHA!)ENCUESTA: ¿Por que quieres participar en el grupo AHA! Connexion? ¿Hay algo que que deseas compartir con los facilitadores antes de tu participación(por ejemplo, si tienes una diagnosis formal de salud mental, algún historial de trauma, o condición medica)?RECOMENDADO POR: No AplicaAmigoEscuelaProfesional Nombre: Telefono: Cargo/Titulo: Email:INFORMACION DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: Nombre: Parentesco: Numero de Telefono de la Casa: Numero de Telefono del Trabajo: Numero de Celular: Email:DONACION A CONTRIBUCION: Somos un programa 100% basado en donaciones. Por favor done lo que su familia pueda, cualquier cantidad es aceptada. Gracias por apoyar AHA! Donar efectivo en la reuniónNota: Si su familia no puede donar debido a dificultades, por favor comuníquese con Roxy at roxana@ahasb.org
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